Отведение V1

После некоторого перерыва продолжаем нашу сагу!
Это сообщение немного сумбурно, но какое отведение - такое и сообщение! Давайте уже поговорим о V1!

Синдром Бругада

Как и при обсуждении aVR, мне иногда кажется, что уже буквально все знают о синдроме Бругада. Я читал книгу, кучу статей, еще большую кучу студенческих работ. На самом деле, это не проблема, если масса людей знает о смертельной патологии, но на мой взгляд, это становится проблемой если общее понимание темы становится изрядно запутанной. К сожалению, пока до конца не ясно:

• Что необходимо для диагностики именно синдрома Бругада у пациента?
• Какое значение имеют три описанных ранее первичные морфологии ST?
• Какое значение для диагноза имеет размещение электродов во 2-м и 3-м межреберьях?
• Нужно ли для точного диагноза пациентам обязательно иметь обморок, внезапную смерть или задокументированную желудочковую аритмию?
• Что делать врачу с бессимптомным пациентом у которого случайно выявлена картина, похожая на синдром Бругада?
• Что  врачу делать с пациентом с лихорадкой или принимающего блокатор натриевых каналов, у которого на ЭКГ имеется морфология типа I без документированных обмороков или желудочковых аритмий?

Я неоднократно встречал массу заключений "бдительных" врачей, на которых банальная полная или неполная блокада правой ножки п. Гиса имеет "диагностические" признаки синдрома Бругада, но это выглядит просто глупо.
Существует несколько разных согласованных рекомендаций, но я предлагаю один из основных ресурсов на эту тему:

• Текущие электрокардиографические критерии для диагностики картины Бругада: согласованный отчет. С участием доктора Байеса де Луны в качестве ведущего специалиста, а также и Хосе, Педро и Рамона Бругады, включенных в качестве авторов, эта статья, очевидно, обязательна. Он в основном охватывает детали того, какие морфологии встречаются на ЭКГ.

Нам еще многое предстоит узнать о синдроме Бругада. Я не буду "обобщать" консенсус по нему, тем более, что сведения обновляются буквально ежемесячно.

ЭКГ №1. Картина синдрома Бругада?

Возможно, данная ЭКГ не соответствует формальному определению, требующему > 2 мм элевации, но эта картина дугообразного подъема ST в V1 и V2, безусловно, соответствует тому, что мы ожидаем увидеть при морфологии Бругада.
Вышеуказанная ЭКГ была записана одним из наших специалистов у пациента с лихорадкой и плохим самочувствием. Меня пригласили потому, что лечащие врачи волновались относительно возможного ИМпST, но представшая мне картина Бругада в V1 и V2 оказалась намного интереснее (ИМ, конечно же, не было!). Но как оказалось, ЭКГ была записана с неверным расположением правых прекардиальных электродов (V1 и V2 были размещены слишком высоко), поэтому я попросил повторить запись и сам проследил за правильностью регистрации.

Тот же пациент, электроды размещены верно.

Увы и ах! При правильном размещении правых прекардиальных отведений картина Бругада практически исчезла.
У этого пациента в анамнезе не было обморока, остановки сердца, желудочковых аритмий или соответствующей семейной истории. Следует ли ему проводить постоянное мониторное наблюдение до тех пор, пока лихорадка не разрешится, и его "лихорадочная" морфология Бругада исчезнет? Нужно ли ему, в дальнейшем, обследование у электрофизиолога? Пациенту 83 года, так что это маловероятно, но что бы было, если это был бы пациент 45 лет?
У меня нет конкретных ответов, я просто хочу, чтобы вы знали, что такая диагностическая дилемма существует.

V1 как и раньше отлично подходит для оценки ритма

Ничего нового. Общеизвестно, что отведение V1 отлично подходит для выявления зубцов P, но в любом случае, имеются некоторые интересные детали, на которые я хотел бы обратить Ваше внимание.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 степени типа I и проводимостью 4:3. Зубцы P отчетливо видны только в V1 и V2

Синусовый ритм с АВ-блокадой первой степени и интервалом PR приблизительно в 440 мс. Зубцы P лучше всего видны в V1, они "спрятались" в предшествующих зубцах T. Эта запись показывает, что иногда зубцы P в V1 выделяет не их амплитуда, а скорее слишком резкое изменение линии записи, не характерное для других элементов ЭКГ.

Синусовая тахикардия с АВ-блокадой первой степени и интервалом PR около 400 мс, аналогичными последнему случаю. То, что выглядит как зубцы P после T в V2-V5, на самом деле являются только волнами U.

Медленное трепетание предсердий (частота - около 200 в мин) с меняющейся проводимостью. Волны f отчетливо видны только в V1.

Трепетание предсердий (частота - около 300 / мин) с проведением 4:1. Волны f в действительности видны только в V1.

Изоритмическая АВ-диссоциация с неуточненной брадикардией предсердий и узловым выскальзывающим ритмом прибл. 48 уд. в мин. Зубцы P видны только в V1.

Синусовый ритм с АВ-блокадой первой степени и интервалом PR приблизительно 320 мс. Наличие зубцов P может быть подтверждено только в V1.

Нижнепредсердная (?) брадикардия с зубцами Р, которые лучше всего видны в V1.

Убедитесь, что вы правильно установили V1 (и V2)!

Это одна из самых распространенных проблем, которую я встречал при записи ЭКГ. Независимо от того, сколько раз вы показали как размещать V1 и V2 парастернально в 4-м межреберье, всегда найдутся "специалисты", которые будут располагать их слишком высоко и широко на грудной клетке. Это действительно влияет на картину ЭКГ  и совсем не безобидно для пациента, иногда приводя к тому, что пациенты получат не нужное им обследование, а иногда и ненужное лечение! Когда-нибудь, видимо, придется написать об этом подробнее!

V1/V2 были размещены слишком высоко, что привело к ложной диагностике неполной блокады правой ножки в V1.

Коррекция правых прекардиальных отведений привела к «излечению» БПНГ!

Хотя этот 62-летний пациент и имеет исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости, неправильное размещение электродов привело к появлению картины rSr 'в V1.

Морфология rSr' "чудесным образом" разрешилась после коррекции расположения электродов. Такая картина неспецифической в/ж блокады более характерна обычной ЭКГ пациента.

ЭКГ 15-летнего парня с обмороком показывает "красивую" морфологию rSr в V1 из-за слишком высокого положения V1 и V2.

Очередное "чудесное" излечение. Его ЭКГ - стала нормальной для его возраста после коррекции размещения правых прекардиальных электродов. Фантастическая динамика в сравнении с предыдущей ЭКГ!

У этого пациента 26 лет с "перебоями" в сердце в V1 бросается в глаза морфология QRS в виде RSr . V1 и V2 были расположены слишком высоко.

Коррекция размещения правых прекардиальных отведений привело к нормализации комплексов в V1 и V2 (хотя данная ЭКГ все далека от нормы). Опять огромная динамика в сравнении с предыдущей записью!