Какие еще нарушения кроме неспецифической инверсии зубцов T в aVL имеются на этой ЭКГ?

Какие еще нарушения кроме неспецифической инверсии зубцов T в aVL имеются на этой ЭКГ?

NEW!!! Рассказывает Стив Смит (оригинал на англ. см. здесь). Этот случай был прислан Ласло Фаркасом, фельдшером из Венгрии.
Стив: "Этот случай побудил меня вспомнить сообщение с такими-же изменениями ЭКГ, которое я опубликовал 10 лет назад (второй случай ниже)".

Что это за находка?
Что она означает?

Случай

У пожилого мужчины развилась боль в груди. Вот его первая ЭКГ в неотложке:

Первая ЭКГ пожилого мужчины.

Что Вы видите на этой ЭКГ?
Подсказка: находка в aVL НЕ является инверсией зубца T!
Эта ЭКГ, опубликованная 10 лет назад в «Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography», имеет те же нарушения:

Пример из "Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography".

Какое нарушение Вы видите?
Находка представляет собой инвертированную волну  U, которая указана стрелками на следующем рисунке:

Стрелки указывают на инвертированную волну U.

В литературе указывается, что инверсия волны U у пациентов с болью в груди очень специфична, но малочувствительна к ишемии/инфаркту.
Вернемся к случаю, описанному Ласло:

Давайте еще раз посмотрим первую ЭКГ. Мы видим инвертированные волны U в V3, V4, V5.

В случае с Ласло, он узнал этот симптом и записал еще одну ЭКГ через 35 минут:

ЭКГ через 35 минут.

Теперь проблема не в волнах U.
Мы видим совершенно очевидный ИМпST.
Следующая ЭКГ записана после реперфузии и стентирования закрытой ПМЖВ:

ЭКГ после стентирования ПМЖВ.

Инверсия терминального сегмента зубца T, соответствующая реперфузии.
А затем еще одна ЭКГ, 13 минут спустя:

Еще одна ЭКГ, через 13 мин после предыдущей.

Большей частью, элевация ST разрешилась (но не вся).
Теперь волны U в V2-V5 положительные, 50-70% снижение элевации ST является хорошим доказательством реперфузии миокарда (может произойти реперфузия артерии без реперфузии миокарда, называемая «No Reflow», и ЭКГ является лучшим предиктором "No Reflow", тесно коррелируя с ангиографическим «уровнем перфузии миокарда» или «румянцем»).

Теперь случай 2:

Еще раз взглянем на исходную ЭКГ, сравните ее с предыдущими ЭКГ, у этого пациента имелась тяжелая субтотальная тромботическая окклюзия с кровотоком TIMI-2:

У этого 89-летнего пациента развился эпизод дизориентации.

Его предыдущая ЭКГ.

Снова первая ЭКГ.

Небольшая депрессия ST в нижних и боковых отведениях, "незначительная" элевация ST в aVL и глубокие отрицательные U в V3-V5 (указаны стрелками).
После реперфузии ПМЖВ:

Прекардиальные отведения после реперфузии.

Реперфузионные Т (волны Wellens)

Краткая справка по волне U

Примечание. Исследование по этой теме не является высококачественным, поскольку такая находка является необычной, это не общий симптом, и имеется не так много соответствующих ангиографических/ЭКГ исследований.
Волна U представляет собой низкоамплитудное, обычно положительное однофазное отклонение после зубца T, обычно, имеющее тот же вектор, что и зубец T. Он сопутствует фазе 4 потенциала действия. Точная этиология волны U остается неясной. Гипотезы включают переполяризацию волокон Пуркинье и механический "отскок" миокарда в конце систолы. Обычно волна U составляет менее 2 мм по амплитуде и, соответственно, менее 25% от высоты зубцов Т. Длительность волны U составляет около 170±30 мс. Она обычно положительна во II, изоэлектрична в aVL и aVR и изредка может быть инвертирована в III и aVF. В прекардиальных отведениях волна U должна быть положительной.Инверсия U в прекардиальных отведениях подразумевает органическую патологию или ишемическую болезнь сердца. Обычно инверсия составляет менее 2 мм и менее 25% от высоты зубцов Т.

Каковы последствия выявления отрицательных U?

Отрицательная волна U, кроме отведений aVR, III или aVF, подразумевает ишемическую болезнь сердца. Она была описана при вариантной (вазоспастической)  стенокардии и во время стресс-тестов, при которых такая инверсия показала высокую специфичность (хотя и с низкой чувствительностью) наличия значительного стеноза ПМЖВ. Инверсия U может также наблюдаться при неконтролируемой гипертонии, при которой волна U обычно двухфазная минус-плюс, тогда как при острой ишемии она скорее плюс-минус. У пациента с острой болью в груди отрицательная волна U в прекардиальных отведениях указывает на значительное поражение ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Интересно, что у пациентов с ИМ передней стенки и отрицательных U в прекардиальных отведениях был зарегистрирован меньший по объему инфаркт, меньшая элевация ST, улучшенная коллатеральная циркуляция и большее количество оглушенного, но жизнеспособного миокарда, но количество наблюдений невелико. Аналогичным образом, заметный отрицательный U во всех нижних отведениях при наличии боли в грудной клетке может быть связана с нижней ишемией. Появление отрицательных волн U, как и инверсия зубцов T, указывать на спонтанную реперфузию.
Отрицательная волна U также может быть обнаружена у пациентов с клапанной патологией, врожденными пороками сердца, гипертиреозом и кардиомиопатиями.

Каковы последствия выявления в прекардиальных отведениях положительной волны U увеличенной амплитуды?

Видимые волны U (превышающие 1 мм) можно обнаружить при гипокалиемии, ранней реполяризации, брадикардии, гипотермии, увеличении левого желудочка, АВ-блокаде, врожденном синдроме удлинения QT, инфаркте миокарда при окклюзии огибающей КА.
Обычно, волна U имеет ту же полярность, что и зубец T. Согласно более ранним исследованиям, дискордантность между T и U и конкордантность отрицательных T и U также может указывать на артериальную гипертонию или ишемию миокарда.
В соответствующем клиническом контексте увеличение амплитуды U в прекардиальных отведениях может вызвать подозрение на заднюю ишемию (из-за окклюзии ПКА или ОА). Их можно рассматривать как зеркальное отражение отрицательных U (реципрокность U).
Вот очень хорошая статья о волне U (Cardiology Journal 2008, Vol. 15, No. 5, pp. 408–421): Загадочная шестая волна электрокардиограммы - волна U.

Доктор Смит приводит список литературы по теме:

1. Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyama S, et al. Hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy with giant negative T waves (apical hypertrophy): ventriculographic and echocardiographic features in 30 patients. Am J Cardiol 1979; 44:401-12.
2. Miwa K, Murakami T, Kambara H, Kawai C. U wave inversion during attacks of variant angina. Br Heart J 1983; 50:378-82.
3. Gerson MC, Phillips JF, Morris SN, McHenry PL. Exercise-induced U-wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery. Circulation 1979; 60:1014-20.
4. Gerson MC, McHenry PL. Resting U wave inversion as a marker of stenosis of the left anterior descending coronary artery. Am J Med 1980; 69:545-50.
5. Kishida H, Cole JS, Surawicz B. Negative U wave: a highly specific but poorly understood sign of heart disease. Am J Cardiol 1982; 49:2030-6.
6. Miwa K, Miyagi Y, Fujita M, Fujiki A, Sasayama S. Transient terminal U wave inversion as a more specific marker for myocardial ischemia. Am Heart J 1993; 125:981-6.
7. Tamura A, Nagase K, Mikuriya Y, Nasu M. Relation between negative U waves in precordial leads on the admission electrocardiogram and time course of left ventricular wall motion in anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 84:332-4, A8.
8. Miyakoda H, Endo A, Kato M, et al. Exercise-induced U-wave changes in patients with coronary artery disease--correlation with tomographic thallium-201 myocardial imaging. Jpn Circ J 1996; 60:641-51.
9. Chikamori T, Takata J, Seo H, et al. Diagnostic significance of an exercise-induced prominent U wave in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 78:1277-81.
10. Girish MP, Gupta MD, Mukhopadhyay S, Yusuf J, Sunil Roy TN, Trehan V. U wave: an important noninvasive electrocardiographic diagnostic marker. Indian Pacing Electrophysiol J. 2005 Jan 1;5(1):63-5. PMID: 16943944
11. Sovari AA, Farokhi F, Kocheril AG. Inverted U wave, a specific electrocardiographic sign of cardiac ischemia. Am J Emerg Med. 2007 Feb;25(2):235-7.
12. Pérez Riera AR, Ferreira C, Filho CF, Ferreira M, Meneghini A, Uchida AH, Schapachnik E, Dubner S, Zhang L. The enigmatic sixth wave of the electrocardiogram: the U wave. Cardiol J. 2008;15(5):408-21. Review. PMID: 18810715
13. Borbás J, Hategan L, Környei L, Katona M, Csányi B, Tringer Annamária, Forster T, Sepp R. Qualitative and quantitative assessement of ECG characteristics in patients with Andersen-Tawil syndrome. Scientific Congress of Hungarian Society of Cardiology - Cardiologia Hungarica, 2016.