Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки

Стив Смит: у вас есть два часа, чтобы спасти жизнь этой пациентки

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, редактирует Стив Смит. Оригинал - здесь.
Женщина 60 лет, злоупотребляющая алкоголем, с анамнезом рецидивирующего панкреатита, ИБС, стентирования и АКШ,  поступила в 14:55 с жалобами на внезапную боль в эпигастральной области. Исходно: частота сердечных сокращений 44 уд в мин, частота дыхания 16, АД 143/67, SpO₂ на самостоятельном дыхании 96%. При первоначальном осмотре пациентка оценена как средне тяжелая и жаловалась на сильную тошноту.
Вот ее исходная ЭКГ:

ЭКГ пациентки при поступлении.

Что вы думаете?
Качество ЭКГ невысокое из-за выраженных смещений изолинии, но несмотря на это, в III отведении я вижу явно острейшие зубцы Т с массивными реципрокными зубцами Т в aVL (и в отведении I) и, видимо, c небольшой депрессией ST. Это - диагностическая находка для острого трансмурального нижнего ишемического повреждения, причем наиболее вероятной этиологией является острая коронарная окклюзия (ИМпST). В V2 имеется явная депрессия ST, однозначно указывающая на вовлечение задней стенки. Синусовая брадикардия, вне связи с другими заболеваниями, также указывает на нижнюю острую коронарную окклюзию (поскольку СУ и АВ-узел обычно кровоснабжаются тем же сосудом, что и нижняя стенка).
В попытке зарегистрировать ЭКГ лучшего качества были немедленно выполнены повторные ЭКГ:

Повторные ЭКГ пациентки.

Те же самые очевидные находки, но на этот раз смещения изолинии видны в других частях записей. На третьей ЭКГ отмечается небольшая элевация ST.
Экстренный кардиолог активировал рентгеноперационную. По-видимому, это решение было принято только на основании замеченной элевации ST в III отведении на последней из ЭКГ, показанной выше.
Это была уже 6-я за последние 4 часа экстренная активация ангиографической службы одним и тем же врачом (!) Вызванный на консультацию кардиолог осмотрел пациентку и дезактивировал рентгеноперационную. Его мнение основывалось на том, что данные ЭКГ не соответствовали критериям ИМпST, что у пациентки, вероятно, не было ОКС, учитывая, что ее боль была локализована в эпигастрии, а при физическом осмотре была отмечена болезненность при пальпации и напряжение живота.
Первый уровень тропонина был отрицательный.
Примерно в 15:30 медсестра вызвала к пациентке врача, так как артериальное давление упало до 89 (САД) и пациентка стала жаловаться на головокружение.
Вот повторная ЭКГ, записанная в то время:

Повторная ЭКГ.

• • • Массивная депрессия ST в V1-V5, максимальная в V2-V3, диагностическая для острого заднего ИМ. Интересно, что нижние острейшие зубцы Т больше не регистрируются. Видна "обязательная" для такой распространенной депрессии элевация ST в aVR.

Элевация ST в aVR при наличии признаков нижнего ИМ должна наводить Вас на мысль о возможном ИМ правого желудочка (ИМ ПЖ) и необходимости регистрации правых грудных отведений. На самом деле, записывать правые грудные отведения при каждом нижнем ИМ это хорошая идея, так как на стандартной ЭКГ нет находок, которые были были бы на 100% чувствительными к ИМ ПЖ.

"Исчезновение" изменений нижней стенки возможно могут быть объяснены тем, что тромб в проксимальном сегменте сосуда, кровоснабжающем нижнюю стенку, мог "улететь" дистально и закупорил ветви, питающие только заднюю стенку. Скромные задние изменения на первых ЭКГ, возможно, связаны с тем, что первые ЭКГ были записаны слишком рано для выявления отчетливой задней ишемии. Эта теория не доказуема без катетеризации, но является анатомически возможной. У нас нет записей, указывающих, снабжается ли ее родная ПКА шунтом, или, вообще, как конкретно кровоснабжается ее нижняя стенка, если это применимо.

Основываясь на этой ЭКГ и предполагая острую заднюю коронарную окклюзию, рентгенопрерационная была вновь активирована.
Кардиолог вернулся и заново осмотрел пациентку, и на этот раз ее немедленно направили в операционную. К сожалению, ангиографическая лаборатория была занята одним из предшествующих 5-и ИМпST, поступивших ранее, что, естественно, привело к задержке, в период которой пациентка находилась в палате наблюдения

Примерно в 16:00 пациентка резко декомпенсировалась. Ее быстро взяли в операционную, где в тот момент, когда ее уложили на операционный стол у нее перестал обнаруживаться пульс и была зафиксирована остановка сердца. Была начата экстренная терапия: была предпринята трансвенозная кардиостимуляция, но «захват» по неясным причинам осуществить не удалось. Не было проведено катетеризации левого сердца. Я не могу найти объяснения, почему этой пациентке не было начато экстракорпоральное кровообращение. Смерть была зафиксирована около 17:00.

Вполне вероятно, что эта пациентка умерла от острой коронарной окклюзии, но у меня нет ангиограммы, чтобы это доказать. Вскрытие не проводилось.

Баллы обучения:

1) Вы должны защищать своих пациентов, так как «тонкие» находки, такие как острейшие Т как ранний признак острой коронарной окклюзии, просто еще не получили широкого признания многими специалистами (события, для которого «ИМпST» - очень плохой суррогатный термин)
2) Важно регистрировать ЭКГ повторно.
3) При брадикардии в условиях любого критического заболевания, прежде других, менее распространенных и обратимых причин, необходимо незамедлительно рассмотреть возможность: гиперкалиемии, острой коронарной окклюзии (обычно нижней) и первичных нарушений ритма.
4) Эта пациентка, как и многие другие с аналогичными ЭКГ при поступлении являются случайно жертвой нарушенной парадигмы веления острых ИМ: ИМпST vs ИМбпST. Это ложная дихотомия, которая внушает незнание всего остального, кроме сегментов ST. «Критерии ИМпST», по-видимому, были одним из барьеров для проведения немедленной катетеризации, которые в этом случае не были преодолены, что в конечном итоге привело к смерти пациента. Очень вероятно, что эта пациентка могла быть спасена в эти 2 часа: от исодной ЭКГ до остановки сердца.