Интересная ЭКГ на ECG Guru: Кардиомиопатия Такотсубо

Интересная ЭКГ на ECG Guru: Кардиомиопатия Такотсубо

Эта ЭКГ записана у пожилой женщины с давлением в груди в течение 30 минут (оригинал см. здесь), иррадиирующим в левое плечо. Она также жаловалась на тошноту и рвоту. Ее родные рассказали врачу о наличии у своей родственницы неуточненной болезни сердца, гипертонии, гиперхолестеринемии и деменции.

ЭКГ указывает на элевацию сегмента ST в отведениях I и aVL с реципрокной депрессией ST в III и aVF. Сегмент ST имеет аномально плоскую морфологию в aVL, II, III, aVF, V5 и V6.

Ее госпитализировали и выполнили ангиографию. Были найдены "чистые" коронарные артерии и диагностирована кардиомиопатия Такоцубо.

Вот что по этому случаю думает Кен Граудер (его блог ECG Interpretation)

Интересный случай! К сожалению, полоса ритма внизу отсутствует. Тем не менее, имеется выраженная синусовая аритмия с АВ-блокадой 1-й степени (интервал PR ~ 0,22 секунды). Ось нормальная - интервалы QRS и QT являются нормальными, что говорит об отсутствии расширения полостей сердца. Наиболее примечательные находки - это элевация ST в I, aVL - с острейшими ST-T в отведении V2 (и, возможно, в меньшей степени в V3, V4). Другие отведения показывают "плоские" ST-T с зеркальной морфологией депрессии ST III по отношению к элевации ST в aVL (реципрокность). Картина выглядит как острый ИМпST (= инфаркт миокарда с элевацией ST), хотя определение «виновной артерии» будет более сложной задачей. Как правило, боковая элевация ST в грудных отведениях ожидается при окклюзии Огибающей КА. 1-я диагональная ветвь ПМЖВ (ветвь передней нисходящей КА) обычно кровоснабжает высокую боковую стенку, и окклюзия этой 1-й диагональной ветви может привести к элевации ST в отведениях aVL и в V2, но ни в одном другом прекардиальном отведении. Это было бы моим предположением по «виновной артерии» в этом случае. Увы, нам говорят, что катетеризация указала на чистые коронарные артерии с картиной, согласующейся с кардиомиопатией Такоцубо.

Комментарий Кена:

Вот почему выполнена катетеризация сосудов сердца. Это «честно». Даже когда кто-то думает, что ответ известен заранее, случаются сюрпризы. Тем не менее, в этом случае все было сделано правильно. Было признано, что была необходимость в проведении ангиографии для определения анатомии  и катетеризация подтвердила, что такая картина ЭКГ у этой пациентки не была результатом ИМпST.

Краткий обзор кардиомиопатии Такоцубо можно найти ЗДЕСЬ и ЗДЕСЬ. Насколько мне известно, для Такоцубо нет диагностических изменений ЭКГ. Можно столкнуться с весьма различными находками на ЭКГ. Диагноз можно заподозрить у пожилых пациентов (особенно женщин), при наличии явного анамнеза предшествующего физического или эмоционального стресса. Сердечная недостаточность встречается часто. Обычно выявляется не более чем скромная элевация тропонинов. По моему опыту - картина ЭКГ часто «не соответствует» распределению изменений для типичного ИМпST ... - но часто для установления диагноза потребуется ангиография. «Хорошая новость» заключается в том, что у этих пациентов обычно благоприятный долгосрочный прогноз - часто с полным выздоровлением в течение последующих недель (но иногда может произойти и смерть).

Несколько  клинических жемчужин от Кена:

• Думайте о возможности Tакоцубо, когда вы сталкиваетесь с пациентом, который поступает с заметно ненормальной ЭКГ, которая не совсем «подходит» к клинической картине.
• Находки на ЭКГ могут быть несоразмерны клиническим признакам.
• Изменения ЭКГ могут включать несколько смежных зон ЭКГ-отведений (особенно нижние и передние прекардиальные отведения, которые обычно отражают верхушку сердца).
• Возможно, могут быть признаки сердечной недостаточности.
• Сывороточные тропонины могут быть положительными.
• Пациентами обычно являются пожилые (особенно женщиной после менопаузы).
• Обычно бывает какая-то форма тяжелого предшествующего «стресса».