Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

Объясняет Стивен Смит: Это действительно зубцы Т Wellens?

NEW!!! Оригинал от 18.12.2017 - см. здесь.

Это репост. Dr. Smith получил несколько таких вопросов, поэтому хотел вновь представить идею дифференцирования зубцов Т типа вниз-вверх vs вверх-вниз.

Случай, рассказывает Dr. Smith:

Один из наших врачей показал мне эту ЭКГ и был обеспокоен, как ему казалось, волнами Wellens,

Мужчина среднего возраста поступил с жалобой на рвоту. Это его первая ЭКГ в приемном:

Что вы думаете?














Мой встречный вопрос был таким: «Какой уровень калия?»

Волны Wellens - это всегда восходящие зубцы Т, а не T в виде нисходящей волны, как на этой ЭКГ. Зубцы T типа вниз-вверх в V2 и V3 имеют только 3 причины, как я покажу ниже.

Более того, интервал QT невероятно длинный, примерно в 560 мс, с корригированным QT 593 мс (коррекция по формуле Фридеричии, которая кажется лучшей, QTc (Bazett) = 611 мс.

Когда QT невозможно долгий, вспомните, что «зубец T» на самом деле является волной U, а не зубцом T.

На ЭКГ ниже выделены волны U:

• В отведении V6 можно увидеть двухфазную волну в виде T (красная стрелка) и волны U (черная стрелка).
• Спуститесь вниз на полосу ритма (отведение II) и определите там эти T и волны U.
• Переместитесь на 3 комплекса назад по отведению II, чтобы идентифицировать волну U и там (зеленая линия).
• Проведите зеленую линию вверх, чтобы показать волны U в отведениях V1-V3.

Таким образом, это действительно волны U, а не зубцы T.

Итак, причины:

1) Задний ИМ с некоторой реперфузией (обратный к вверх-вниз T на задней стенке, аналогичными заднему Wellens', записанному с передней стенки). См. пример ниже.
2) Гипокалиемия (в этом случае положительная компонента действительно является воной U). В этом случае V6 является патогномоничным: после зубца T можно видеть отчетливую большую волну U. Это должно быть гипокалиемия. Отметим также очень длинный QT, который на самом деле является длинной QU-волной.

Другие причины зубцов T в виде нисходящей волны:

3) Реципрокные изменения между отведениями III и aVL в пост-ишемических (тип Wellens) зубцах T:

• В отведении III: реципрокные к восходящим или вверх-вниз (Wellens) пост-ишемическим T в aVL.
• В отведении aVL: реципрокные к восходящим или вверх-вниз  (Wellens) пост-ишемическим T в III.

K составил 2,0 ммоль/л.

Для примера: вот классические волны Wellens Тип A (двухфазные):

Обратите внимание, что они двухфазные типа вверх-вниз.

Дальнейшее течение

У пациента все серийные тропонины были ниже уровня обнаружения. Калий определен еще раз после соответствующей терапии. Вот ЭКГ после нормализации К на уровне 3,5 ммоль/л:

Ниже для сравнения, еще раз исходная ЭКГ с калием 2 ммоль/л:

Ниже приведен пример восходящего зубца Т при реперфузии заднего ИМ:

Баллы обучения:

1. Волны Wellens (Тип А) являются двухфазными (Тип В - глубокая симметричная инверсия).
2. Зубцы Т типа вниз-вверх в V2, V3 должны заставить вас задуматься о реперфузии заднего ИМ или гипокалиемии.
3. Очень длинный QT (в действительности QU) должен заставить вас подозревать гипокалиемию.
4. Ищите четкие волны U в других отведениях.
5. Наконец, синдром Wellens - это СИНДРОМ, требующий: 1) Типичной стенокардитической боли в груди. 2) Разрешения боли в груди. 3) ЭКГ, записанной после разрешения боли.