Рассказывает Мейерс: В чем причина нижней депрессии ST у этого пациента?

Рассказывает Мейерс: В чем причина нижней депрессии ST у этого пациента?

Редактировал Стив Смит. Оригинал от 1 декабря 2017 - см. здесь.

Медсестра принесла мне эту ЭКГ, пояснив, что она записала ее, потому что была уведомлена лабораторией о повышенном тропонине у пациента. Она спросила меня, имеет ли значение депрессия ST в нижних отведениях. Я не знал, кто этот пациент, и у меня не было других клинических данных.

Рис. 1. ЭКГ пациента без анамнеза.

Я посмотрел и спросил у медсестры: «Принимает ли пациент какие-либо необычные кардиологические лекарственные препараты?»

Лечащий врач, услышал наш разговор подсказал, что пациент принимает мексилетин.

Что Вы думаете?

• Ритм - трепетание предсердий с блокадой 2:1.
• Волны трепетания хорошо видны в отведениях II, III и aVF, которые создают иллюзию депрессии ST в нижних отведениях.

Типичное трепетание предсердий 2: 1 имеет частоту предсердных волн ~ 300 уд / мин с итоговой частотой сокращения желудочков ~ 150 уд/мин. У этого пациента реальная частота предсердий составляет чуть более 200 уд/мин, при этом частота сокращений желудочков составляет 106. Это очень необычно, и я видел такие нарушения только в условиях блокады натриевых каналов (уменьшенный наклон "0" фазы ПД, Na-зависимой деполяризации, приводящей к снижение скорости распространения потенциала действия) и/или экстремальной дилатации предсердий (чем больше петля re-entry, тем больше времени требуется на прохождение петли).

Я смог узнать это просто потому, что видел такие ЭКГ ранее!

Позже я узнал, что пациент был переведен из другого учреждения после перенесенного большого инсульта, и у врачей  не было никакой клинической настороженности в отношении ОКС. Повышенный тропонин, скорее всего, был связан с ишемией II типа при на фоне значительного инсульта.

Еще один момент

Если частота предсердий замедлялась бы еще больше, тогда АВ- узел мог провести каждый удар, и частота желудочков могла бы резко повыситься, что опасно.
По этой причине не пытайтесь восстановить синусовый ритм при трепетании назначением блокаторов натриевых каналов, пока не заблокируете АВ-узел! Блокаторы натриевых каналов могут привести к более медленному трепетанию и возрастанию частоты сокращений желудочков.

Баллы обучения:

1. Трепетание предсердий часто вызывает иллюзию изменений сегмента ST.
2. Трепетание предсердий обычно имеет частоту предсердий ~ 300 уд/мин, что приводит к частоте желудочковых сокращений ~ 150 уд/мин при наличии обычной АВ-блокады 2:1. На эти показатели могут влиять различные состояния или лекарстванные препараты, включая блокаторы натриевых каналов.
3. Следите за тем, чтобы НЕ замедлить частоту трепетание предсердий без предварительной блокады АВ-узла.